開業から半年ほど経ったある日、地方厚生（支）局から一通の封筒が届きます。「新規個別指導の実施について」。多くの先生にとって、これが保険医として初めて国の指導を受ける経験になります。
何を見られるのか、何を持っていけばいいのか、悪い結果だとどうなるのか。分からないまま当日を迎えると、必要以上に消耗します。この記事では、新規個別指導とは何かを根拠となる法令・通知にさかのぼって整理し、通知が届いてから当日までの流れ、当日に確認されること、そして「その場で説明できないと何が起きるか」までを解説します。
執筆者：丸目 恭平（まるめ きょうへい）
循環器専門医／元厚生労働省 医系技官（循環器病対策専門官）／株式会社Doctock 代表取締役（国立循環器病研究センター発ベンチャー）
- 医師として：循環器専門医として、現在も診療に従事しています。
- 制度をつくる側として：厚生労働省の医系技官（循環器病対策専門官）として、循環器病対策推進基本計画や医療計画の策定に携わりました。現在も日本心臓リハビリテーション学会 診療報酬対策委員、日本高血圧学会 診療保険委員として診療報酬に関わっています。
- 支援する側として：これまでの経験を活かして医療機関の個別指導の対策支援を行い、実際の個別指導の場にも同席した経験を持ちます。
通知が届いてから当日までの数週間、多くの先生が診療以外のことに神経をすり減らします。本来、先生の時間と集中力は、目の前の患者さんに向けられるべきものです。制度の全体像を先に知っておけば、その消耗はかなり減らせます。この記事は、そのために書いています。
新規個別指導とは——「処分の場」ではなく「周知徹底の場」
根拠は健康保険法第73条
指導は、行政の裁量で行われるものではなく、法律に根拠があります。
第七十三条 保険医療機関及び保険薬局は療養の給付に関し、保険医及び保険薬剤師は健康保険の診療又は調剤に関し、厚生労働大臣の指導を受けなければならない。
健康保険法第73条第1項
この条文を受けて、指導の進め方を具体的に定めているのが「指導大綱」（「保険医療機関等及び保険医等の指導及び監査について」平成7年12月22日 保発第117号 別添1）です。同じ通知の別添2が「監査要綱」で、指導と監査はこの1本の通知でセットになっています。
第1 目的
指導大綱 第1（平成7年12月22日 保発第117号 別添1）
この大綱は、厚生労働大臣若しくは地方厚生(支)局長又は都道府県知事が、健康保険法（大正11年法律第70号）第73条…の規定に基づき、保険医療機関…又は保険医…に対して行う…診療の内容又は診療報酬の請求に関する指導について基本的事項を定めることにより、保険診療の質的向上及び適正化を図ることを目的とする。
そして、指導の姿勢を定めた第2にこうあります。
指導は、保険医療機関等及び保険医等に対し「保険医療機関及び保険医療養担当規則」…等に定める保険診療の取扱い、診療報酬の請求等に関する事項について周知徹底させることを主眼とし、懇切丁寧に行う。
指導大綱 第2 指導方針
制度上は処分の場ではなく教育の場です。ただし、後述のとおり経済上の措置（自主返還）は伴います。「怖がらなくてよいが、軽く見てもいけない」——これが新規個別指導の正しい距離感です。
なぜ、国に診療内容を見られるのか
「自身のこれまで培った能力を還元して、地域のために献身的に診療をしているのに、なぜ国からチェックされる必要があるのか？」そう感じてはいらっしゃいませんか？
その答えは、先生ご自身が申請して保険医になっているからです。保険医とは保険医療機関において健康保険の診療に従事する医師のことで、医師が保険診療を担当したいという自らの意思により、勤務先の保険医療機関の所在地を管轄する地方厚生（支）局長へ申請して登録されます（厚生労働省「保険診療の理解のために」）。
厚生労働省で医療の仕組みを管理していた側にいた感覚を表現すると、「自分で希望して保険医になられたのだから、保険診療のルールはもちろんご存じですよね。決められた医療を定価で販売してもらわないと困ります」ということです。「習っていないから知らなかった」は、残念ながら通用しません。F1レーサーでも、公道で制限速度を無視すれば捕まります。
対象と時期、見られる範囲
新規個別指導の実務上の取扱いは、「医療指導監査業務等実施要領」（令和5年4月 厚生労働省保険局医療課 医療指導監査室）に定められています。要点は4つです。
- 新規指定から概ね6か月を経過した保険医療機関等に実施し、6か月経過後、1年以内に行う
- 原則として、指導日以前の連続した2か月分のレセプトに基づき、関係書類等を閲覧して行う
- 面接懇談方式で行う
- 対象となるレセプトの件数は、診療所及び薬局は10人分程度、病院は20人分程度
規模感も押さえておきましょう。令和5年度に新規個別指導を受けた医科の保険医療機関は全国で2,709機関（保険医3,887人）。一方、通常の個別指導は医科525機関です。つまり新規個別指導は新規開業すればほぼ全員が通る道であり、通知が届いたこと自体に特別な意味はありません。狙い撃ちされたわけでも、何かを疑われたわけでもないのです。
集団指導・集団的個別指導・個別指導・監査はどう違うか
指導大綱第3は、指導の形態を3つに分けています。
1 集団指導 …指導対象となる保険医療機関等又は保険医等を一定の場所に集めて講習等の方式により行う。
指導大綱 第3 指導形態（抄）
2 集団的個別指導 …一定の場所に集めて個別に簡便な面接懇談方式により行う。
3 個別指導 …一定の場所に集めて又は当該保険医療機関等において個別に面接懇談方式により行う。
さらに個別指導は、実施主体によって「都道府県個別指導」「共同指導」「特定共同指導」に分かれます（同第3の3）。新規開業の先生が受ける新規個別指導は、このうち都道府県個別指導の運用上の一類型と位置づけられます。
一方、監査は指導とは別の制度です。根拠条文も目的も違います。
監査は、保険医療機関等の診療内容又は診療報酬の請求について、不正又は著しい不当が疑われる場合等において、的確に事実関係を把握し、公正かつ適切な措置を採ることを主眼とする。
監査要綱 第2 監査方針（保発第117号 別添2）
指導が健康保険法第73条（指導）を根拠とするのに対し、監査は第78条（報告等）を根拠とし、帳簿書類の提出命令や立入検査の根拠になります。この違いは、返還の重さにそのまま表れます（後述）。
| 種類 | やること | 選ばれ方（主な基準） | たとえると |
|---|---|---|---|
| 集団指導 | 講習・講演 | 新規指定は概ね1年以内にすべてを対象。診療報酬改定時など（第4の2） | 入学時の合同ガイダンス |
| 集団的個別指導 | 簡便な面接懇談 | レセプト1件当たり平均点数が高い順（第4の3） | 平均点の高いグループを集めた短い面談 |
| 個別指導 （新規個別指導を含む） | カルテを開いての面接懇談 | 情報提供があったとき、前回が「再指導」だったとき、高点数が続くときなど（第4の4） | 教授との口頭試問 |
| 監査 | 事実関係の把握と処分 | 不正・著しい不当の疑い、度重なる個別指導でも改善なし、正当な理由なく個別指導を拒否（監査要綱 第3） | 不正が疑われたときの調査。退学（取消）もありうる |
指導から監査にまわってしまうと、非常に悪い状況になります。最悪、保険医療機関の取消処分もありえます。返還を求められる範囲も大きく変わり、監査で不正・不当の事実が認められた場合は原則として5年間分を返還し、40％の加算金が加えられることもあります（健康保険法第58条。厚生労働省「保険診療の理解のために」）。
令和5年度の監査は全国46件、保険医療機関の指定取消・取消相当は21件、保険医の登録取消・取消相当は14人で、ここまで至るのはごく一部です。ただし、入口は地続きです。
新規個別指導ー個別指導ー監査への流れ
図のとおり、指導が終わると必ず4つのうちいずれかの措置が決まります。この区分は指導大綱第7の1（2）に定められています。
| 措置 | 指導大綱の定義（要約） |
|---|---|
| ① 概ね妥当 | 診療内容及び診療報酬の請求に関し、概ね妥当適切である場合 |
| ② 経過観察 | 適正を欠く部分が認められるものの、その程度が軽微で、理解も十分得られており、改善が期待できる場合。改善が認められないときは再指導 |
| ③ 再指導 | 適正を欠く部分が認められ、再度指導を行わなければ改善状況が判断できない場合。不正又は不当が疑われるときは患者調査を行い、著しい不当が明らかになれば再指導を行わず監査へ |
| ④ 要監査 | 指導の結果、「監査要綱」に定める監査要件に該当すると判断した場合 |
指導が終わった時点で口頭で結果の説明があり、後日、文書で通知されます。指摘された事項については改善報告書の提出を求められます（指導大綱 第7の2（2）・第7の3）。
東京保険医協会が公表した集計では、新規個別指導では12％、通常の個別指導では48％が「再指導」となっています（東京都内の集計）。新規では多くの先生が一度で通過する一方、再指導になると次は格段に厳しくなると読むべき数字です。
我々医師の中で身近な例えを使えば、国家試験の合格率に似ているのではないかと思っております。現役の合格率は90%程度ですが一度浪人すると合格率グンと下がってしまう。私はギリギリの現役合格ですが、一度落ちると状況が悪くなってしまうという恐怖を感じていたことを昨日のように覚えています。
新規個別指導から再指導になった場合は、チェックされる症例数が10例から30例と３倍に増え、難易度が明確に上がります。また、監査の危険性も出てきます。
新規個別指導こそ１発合格するに越したことはありません。
相手を知る——医療指導官とは？
個別指導の指導役の主役は医療指導官です。医療指導官は医師で厚生局に就職している公務員です。人数は多くなく、県に1人もいない地域もあります。個別指導も適時調査も監査もすべて担当していることも少なくないです。
私の感覚では、個別指導は、癖のある教授の口頭試問に似ています。自身で実施した診療内容を見て頂き、その内容の中で保険診療のルール上正すべきことがあれば指導をして頂きます。
教科書（点数表）は共通でも、解釈の幅がある部分には「その先生の読み方」があります。模範解答は教授の中にしかない——だからこそ、自分の解釈を「なぜそう読んだか」を含めて説明できる状態にしておくことが、最も確実な備えになります。
正解は？
「個別指導の正解がわからない」。多くの院長先生がわからないことに対する不安を感じていらっしゃいます。「正解は何か？」と聞かれると、答えは「保険診療のルールブックに沿った診療提供」ということになります。ただし、ここで曲者なのが、ルール（言葉）の解釈は 人によって幅がある点です。
私は学生時代、口頭試問で再再再再再試になったことがあります。「タンパク質の半減期は？」と聞かれ、「2日です」と答えたら、「２.１日だ、バツ！」と言って再試になったことがあります笑。
ルールブックをどう解釈するか、どこまで許容するかは、目の前の医療指導官次第です。「隣の地域ではこうだった」「先輩がこう言っていた」などは論拠にはなりえません。
ですので、ルールブックを把握し、日々の臨床でルールブックに沿った診療（カルテ記載・請求）を心がけることが大事です。
また、ルールブックの解釈に偏りがないように、第三者の解釈も参考にするとさらに良いと思います。
日々の積み重ね
ルールに沿った診療提供を行うために、そして新規個別指導をクリアするために、ご自身で取り組んでいただきたい対処法を２つに絞って紹介します。試験のための教科書と過去問集のような存在があるんです。
教科書
『医科点数表の解釈』（通称「青本」。約2,000頁）＝教科書。厚生労働省が出した資料と同じ内容で、何より厚生労働省や厚生局の職員が同じものを持っています。採点者と同じ本を見るのが、一番の近道です。
過去問
各厚生局が公表する「個別指導等における主な指摘事項（医科）」＝過去問。ただし問題だけで、模範解答はついていません。
この2つを使った勉強の手順
- 自院で算定している項目について、医科点数表を一読する
- 「個別指導等における主な指摘事項（医科）」を確認する
- 該当する指摘事項について、再度、医科点数表を詳細に読む
- 自らの診療・レセプトを見直し、改善点を洗い出す
- 対応策を考える
通知が届いてから当日までの流れ
① 通知が届く（約1か月前）：まず「準備すべき書類等」を読む
指導実施通知は、指導日のおおむね1か月前に届きます。準備に使える時間は、実質この1か月です。
通知に書かれる内容は、指導大綱で次の4点と定められています。
① 個別指導の根拠規定及び目的
指導大綱 第6の3（1）指導実施通知
② 指導の日時（土曜日及び休日を除く。）及び場所
③ 出席者
④ 準備すべき書類等
最優先で読むべきは④です。ここに書かれたものを当日揃えられるかが、あとで見るとお金に直結します。
出席者については、「指導対象となる保険医療機関等の開設者（又はこれに代わる者）及び管理者の出席を求めるほか、必要に応じて保険医等、診療報酬請求事務担当者、看護担当者等の出席を求める」（同第6の3（2））とされています。レセプトを実際に打っている事務の方に同席してもらえるかを、早めに確認しておいてください。
日程がどうしても合わない場合も、必ず連絡してください。指導大綱第8は「正当な理由がなく個別指導を拒否した場合は、監査を行う」と明記しています。連絡なしの欠席は、最も避けるべき行動です。
もうひとつ、指導には立会いの仕組みがあります。健康保険法第73条第2項は、指導にあたって必要があると認めるときは「診療又は調剤に関する学識経験者をその関係団体の指定により指導に立ち会わせるものとする」と定めています。具体的には、地方厚生（支）局長が都道府県医師会（歯科医師会・薬剤師会）に文書等で立会いを依頼し、医師会が立ち会わない場合には支払基金等に審査委員の立会いを依頼できる、とされています。立会者には意見を述べる機会を与えなければならないとも定められています（指導大綱 第6の2（4）、同第6の3（4））。所属の医師会には、通知が届いた時点で一報を入れておくと安心です。
② 対象の症例が分かる（約1週間前）
対象となる患者の氏名が知らされるのは、指導日のおおむね1週間前です。母集団は「特定の連続した2か月分のレセプト」、そこから診療所なら10人分程度が選ばれます。
算定している点数を見ながら想定質問を考えて対策をしていきましょう。
時間の配分としては、通知から3週間で「2か月分のどれを引かれても説明できる状態」をつくり、症例が分かってからの1週間を対象症例に絞った想定問答にあてるのが現実的です。症例が分かってから動き始めるのでは、1週間ではとても足りません。
当日、何が行われるか
新規個別指導は、多くの場合、地方厚生（支）局に出向いて行われます（指導大綱第3の3は「一定の場所に集めて又は当該保険医療機関等において」としています）。
当日は、型通りのセリフから始まります。
「ただいまから〇◯厚生局及び〇〇県による△△クリニックの新規個別指導を開始いたします。
本日の指導につきましては健康保険法第73条、国民健康保険法第41条その他法令の規定に基づいて行うものです。
また指導の目的は保険医療機関等における保険診療等について定められている保険医療機関及び保険医療養担当規則等をさらによく理解していただき保険診療の質的向上及び適正化を図ることを目的としています」
それからが本番です。個別指導は大きく２つのパートで構成されます。指導を担当するのは「地方厚生(支)局長が指名する技官及び事務官並びに非常勤の医師、歯科医師、薬剤師及び看護師」（指導大綱 第5 指導担当者）で、先生が当日向き合うのは、この技官（医療指導官）と事務官の2つの役割です。
事務官のパート：届出・掲示・体制
施設基準の届出と実態が合っているか、管理者の変更や保険医の異動の届出が出ているか、院内掲示は正しく掲げられているか、明細書発行の体制はどうか。ここは「調べれば今日直せる」領域です。通知が届いたら、まずこの領域を潰してしまうと、当日の余力が変わります。
医療指導官のパート：算定とカルテが矛盾していないか（ここが本番）
指導の中心は、医師である技官（医療指導官・指導医療官）によるカルテの確認です。見られているのは、ひとことで言えば「算定した点数と、カルテの記載に矛盾がないか」です。
- 算定要件として記載が求められている項目に、その記載があるか
- 病名と、検査・投薬・処置の医学的な整合性がとれているか
- 実際に行ったことが、カルテから読み取れるか
その場で説明できなかったものは、返還になる
ここが、最も実利に直結するところです。指導大綱と同日付けの課長通知（保険発第164号）は、経済上の措置をこう定めています。
（一）都道府県は、個別指導において診療内容又は診療報酬の請求に関し不当な事項を確認したときは、当該保険医療機関等に対し事実の確認を行ったうえ自主点検を求める。自主点検の結果、指摘した事項と同様のものが確認されたときは、指摘した分と併せて自主返還を求める。
指導大綱における保険医療機関等に対する指導の取扱いについて（平成7年12月22日 保険発第164号）四 経済上の措置
この条文から読み取るべきは2点です。
- 指摘は「その1件」で終わらない。指摘を受けると、事実確認のうえ自主点検を求められ、同じ型のものが見つかれば、指摘された分と併せて自主返還を求められます
- 逆に、その場でカルテと資料によって根拠を示せれば、「不当な事項」にはなりません。行っているのに証拠を示せないことで返還になるのは、最ももったいないパターンです
だから、資料の持ち込み忘れはそのまま金額になる
「その資料は病院にあります」は、その場では通用しません。持参していなければ確認できず、確認できなければ根拠なしと扱われかねません。
- 通知の「準備すべき書類等」を項目ごとのチェックリストに写し直し、前日までに現物で照合する
- 記載がカルテ本体ではなく別文書にあるもの（同意書、説明文書、検査結果、画像、看護記録など）は、対応する算定とひもづけて取り出せるようにしておく
- 電子カルテなら、当日その場で目的の画面を出せるかを事前に練習しておく（過去の記載をさかのぼる、修正履歴を見るなど）
なお、実際に何を持参するかは通知の記載がすべてです。上記は一般的な例ですので、必ずお手元の通知を履行してください。
まとめ
- 新規個別指導は健康保険法第73条・指導大綱に基づくもので、目的は周知徹底。令和5年度は医科2,709機関が受けており、新規開業すればほぼ全員が通る道です
- 対象は新規指定から概ね6か月経過後、1年以内。連続した2か月分のレセプトから、診療所は10人分
- 結果は4段階。再指導になると症例数は30例に増え、監査の危険性も出てきます。一度目で大きな指摘を残さないことが最大の目標です
- 通知は約1か月前、対象症例が分かるのは約1週間前。症例が分かってから動くのでは間に合いません
- 当日は事務官（届出・掲示・体制）と医療指導官（算定とカルテ記載の整合性）の2つのパート。本番は後者です
- その場で根拠を示せなければ自主点検・自主返還へ。持参資料の忘れはそのまま金額になります
どの算定項目がどう指摘されているのかは、各厚生局が公表するデータから逐一読み解けます。この点は別のコラムで詳しく取り上げます。
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メールでのお問い合わせは info@doctock.jp へどうぞ。
出典
- 「保険医療機関等及び保険医等の指導及び監査について」（平成7年12月22日 保発第117号。別添1「指導大綱」・別添2「監査要綱」）
- 「指導大綱における保険医療機関等に対する指導の取扱いについて」（平成7年12月22日 保険発第164号）
- 健康保険法第73条（指導）・第78条（保険医療機関又は保険薬局の報告等）・第58条（不当利得の徴収金等）、国民健康保険法第41条（指導）
- 「医療指導監査業務等実施要領」（令和5年4月 厚生労働省保険局医療課 医療指導監査室）
- 厚生労働省「保険診療の理解のために」（保険局医療課 医療指導監査室）
- 厚生労働省「令和5年度における保険医療機関等の指導・監査等の実施状況について（概況）」
- 東京保険医協会「再指導は新規12％、個別48％」（東京都内の集計。詳細は同協会の会員ページ）
- 各地方厚生（支）局「個別指導等における主な指摘事項（医科）」
- 医学通信社『医科点数表の解釈』（通称「青本」）
監修：丸目恭平（循環器専門医・元厚生労働省医系技官）／最終更新：2026年9月22日
※ 本記事は公表資料に基づく一般的な情報提供です。指導の運用には地域差があり、結果を保証するものではありません。個別の対応は、必ず所管の地方厚生（支）局の通知と最新の告示・通知をご確認ください。当社は官公署へ提出する書類の作成代行は行いません。
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